Το καρκίνωμα της ουροδόχου κύστης είναι το δεύτερο σε συχνότητα καρκίνωμα του ουρογεννητικού στον άνθρωπο μετά από αυτό του προστάτη. Στον άνδρα αποτελεί τον 4ο κατά σειρά συχνότητας καρκίνο, μετά από αυτούς του προστάτη, του πνεύμονα και του παχέος εντέρου, ενώ στη γυναίκα τον 8ο. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες μεταξύ των πασχόντων είναι περίπου 3/1. Η συχνότητα της νόσου εμφανίζει σαφή αυξητική τάση, η οποία μεταξύ άλλων οφείλεται και στην αύξηση του μέσου όρου ζωής του ανθρώπου, δεδομένου ότι ο καρκίνος της κύστης (όπως άλλωστε και οι περισσότερες μορφές καρκίνου) προσβάλλουν κυρίως άτομα μεγάλης ηλικίας.
Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 69 έτη στους άνδρες και τα 71 στις γυναίκες, αλλά η νόσος μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία ακόμη και σε παιδιά. Ο καρκίνος της κύστης ευθύνεται για το 2,6% όλων των θανάτων από καρκίνο στους άνδρες και το 1,4% στις γυναίκες. Η θνητότητα των γυναικών θεωρείται δυσανάλογα μεγάλη, ιδίως όταν συγκριθεί με τις λοιπές παραμέτρους της νόσου.
Αιτιολογία
• Χημικά καρκινογόνα
Η επαγγελματική έκθεση σε χημικά καρκινογόνα υπολογίζεται ότι ευθύνεται για το 20% περίπου των καρκίνων της ουροδόχου κύστης. Αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση καρκίνου της κύστης έχουν οι εργάτες των βιομηχανιών πετρελαίου, ελαστικών, δέρματος, χημικών και βαφών, αλλά υπάρχουν μελέτες στις οποίες αναφέρεται αυξημένος κίνδυνος σε οδηγούς αυτοκινήτων, υδραυλικούς ή ακόμη και τηλεφωνητές. Η λανθάνουσα περίοδος από την έκθεση στον καρκινογόνο παράγοντα μέχρι την εμφάνιση της νόσου μπορεί να είναι πολύ μεγάλη (ακόμη και 30-50 έτη), γεγονός που υποδηλώνει ότι ο αιτιολογικός παράγοντας πρέπει να δράσει αθροιστικά για να προκληθεί νόσος.
Από την άλλη, υπάρχουν ουσίες, όπως η βιταμίνη Α και η β-καρωτένη, οι οποίες θεωρούνται προστατευτικές έναντι του καρκίνου της κύστης. ’Ατομα που προσλαμβάνουν με τις τροφές μικρές μόνο ποσότητες των ουσιών αυτών, έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου, ενώ έχει δειχθεί πειραματικά ότι η βιταμίνη Α μπορεί να αποτρέψει την ανάπτυξη του καρκίνου που προκαλείται από χημικά καρκινογόνα.
Κάπνισμα
Η ισχυρή σχέση του καπνίσματος με τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης έχει πλήρως επιβεβαιωθεί. Υπολογίζεται ότι το κάπνισμα ευθύνεται για το 25-60% των περιπτώσεων καρκίνου της κύστης. Οι καπνιστές διατρέχουν τετραπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης του καρκινώματος από τους μη καπνιστές, ο δε κίνδυνος φαίνεται ότι σχετίζεται με τον αριθμό των τσιγάρων, τη διάρκεια του καπνίσματος και το βαθμό εισπνοής του καπνού.
Η διακοπή του καπνίσματος φαίνεται ότι έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου της κύστης, μείωση που πάντως είναι προοδευτική και μακροχρόνια. Υπολογίζεται ότι χρειάζονται τουλάχιστον 20 χρόνια από τη διακοπή του καπνίσματος ώστε ο σχετικός κίνδυνος να μειωθεί στα επίπεδα του μη καπνιστή και η περίοδος αυτή είναι πολύ μεγαλύτερη από την αντίστοιχη για τον καρκίνο του πνεύμονα και τις καρδιαγγειακές νόσους.
Τσάι και καφές
Η κατανάλωση καφέ και τσαγιού είχε στο παρελθόν ενοχοποιηθεί ως αιτιολογικός παράγοντας του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Παρ' όλα αυτά, μεταγενέστερες πειραματικές μελέτες δεν κατάφεραν να αποδείξουν ότι η καφεΐνη μπορεί να ξεκινήσει ή να συντηρήσει και να επαυξήσει κάποια ογκογενετική διαδικασία στην ουροδόχο κύστη. Σήμερα, επομένως, οφείλουμε να δεχθούμε ότι η κατανάλωση καφέ και τσαγιού δεν αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα του καρκίνου του ουροθηλίου.
Κατάχρηση αναλγητικών
Η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων αναλγητικών έχει συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος μεταβατικού επιθηλίου, τόσο στην ουροδόχο κύστη όσο και στην νεφρική πύελο.
Χρόνια κυστίτιδα και άλλες λοιμώξεις
Είναι γενικά παραδεκτό πως η χρόνια φλεγμονή της κύστης, μικροβιακή και μη, μπορεί να προκαλέσει καρκίνο.
Ειδικότερα:
• Οι ασθενείς με μόνιμο καθετήρα έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος της κύστης.
• Οι υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του ουροποιητικού έχουν ενοχοποιηθεί ως αιτιολογικός παράγοντας στην ανάπτυξη του καρκίνου της κύστης, ιδίως σε γυναίκες. Η ουρολοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε καρκινογένεση, ενώ και οι λίθοι οι οποίοι παραμένουν στο ουροποιητικό για μεγάλο χρονικό διάστημα αναφέρεται ότι μπορεί να προκαλέσουν καρκίνο της κύστης, πιθανόν επειδή προκαλούν τραυματισμό του ουροθηλίου
• Η ακριβής σχέση μεταξύ διαφόρων ιών και του καρκίνου της κύστης παραμένει ασαφής, παρ' ότι κατά καιρούς διάφοροι ιοί (HPV, ρετροιοί, παπιλλομαϊοί, ιοί της ομάδας του απλού έρπητα, αδενοιοί) έχουν θεωρηθεί ως αιτιολογικοί παράγοντες της νόσου.
Ακτινοβολία της πυέλου
Γυναίκες που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχουν 2-4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου της κύστης και μάλιστα χαμηλής διαφοροποίησης και τοπικά εκτεταμένου.
Κληρονομικότητα
Αν και έχουν αναφερθεί περιπτώσεις "οικογενούς" εμφάνισης καρκίνου της κύστης, δεν υπάρχουν επιδημιολογικές αποδείξεις κληρονομικότητας της νόσου.
Κλινική Εικόνα
Το συχνότερο σύμπτωμα με το οποίο εμφανίζεται το νεόπλασμα της κύστης είναι η ανώδυνη αιματουρία, η οποία παρατηρείται στο 85% των ασθενών. Η αιματουρία μπορεί να είναι είτε μακροσκοπική είτε μικροσκοπική. Μπορεί να συνυπάρχει συχνουρία, νυκτουρία ή επιτακτική ούρηση, ενώ σπανιότερες εκδηλώσεις της νόσου είναι ο οσφυϊκός πόνος (είτε από οπισθοπεριτοναϊκές λεμφαδενικές μεταστάσεις, είτε από ουρητηρική απόφραξη), το οίδημα των κάτω άκρων και η ψηλαφητή μάζα (σε τοπικά προχωρημένη νόσο). Η απώλεια βάρους χαρακτηρίζει τα τελικά στάδια της νόσου.
Εργαστηριακή διερεύνηση
• Υπερηχογράφημα
Ο ρόλος του υπερηχογραφήματος στη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι πολύ σημαντικός, αφού όλοι οι ασθενείς με μακροσκοπική ή μικροσκοπική αιματουρία υποβάλλονται αρχικά σε υπερηχοτομογραφικό έλεγχο.
• Ενδοφλέβια ουρογραφία
Αποτελεί αναντικατάστατη εξέταση στην εκτίμηση ενός ασθενούς με αιματουρία. Η αξία της έγκειται κυρίως στην μελέτη του ανώτερου ουροποιητικού, όπου μπορεί να αποκαλύψει κάποια απόφραξη ή ένα έλλειμμα σκιαγράφησης που είναι δυνατό να οφείλονται σε όγκο.
• Κυτταρολογική εξέταση ούρων
Αποτελεί χρήσιμη διαγνωστική μέθοδο κυρίως για την ανίχνευση εκείνων των όγκων της ουροδόχου κύστης με υψηλή κακοήθεια, που δεν αναγνωρίζονται κυστεοσκοπικά.
• Κυστεοσκόπηση
Αποτελεί την τελική εξέταση με την οποία επιβεβαιώνεται η διάγνωση. Συνήθως, οι επιφανειακοί όγκοι αναγνωρίζονται ως μισχωτές, θηλωματώδεις προσεκβολές του τοιχώματος της κύστης, σε αντίθεση με τους διηθητικούς που είναι, στην πλειοψηφία τους, συμπαγείς όγκοι με ευρεία βάση. Θα πρέπει να τονιστεί όμως, ότι τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά ενός όγκου δεν μπορούν με ακρίβεια να διαχωρίσουν αυτούς τους δύο τύπους νεοπλάσματος της κύστης.
• Αξονική τομογραφία (CT SCAN)
Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται τόσο για την εκτίμηση της τοπικής επέκτασης της νόσου, όσο και για την ανίχνευση πιθανών μεταστάσεων. Διηθημένοι λεμφαδένες ανιχνεύονται με CT μόνο όταν το μεγεθός τους είναι μεγαλύτερο από 1 cm, ενώ ηπατικές μεταστάσεις ανιχνεύονται μόνο όταν έχουν μέγεθος μεγαλύτερο των 2 cm.
• Μαγνητική τομογραφία (MRI)
Με εξαίρεση τις οστικές μεταστάσεις, η MRI δεν φαίνεται να πλεονεκτεί της CT στη διάγνωση και σταδιοποίηση του καρκινώματος της κύστης, έχει δε επιπλέον και το μειονέκτημα του αυξημένου κόστους.
• Σπινθηρογράφημα οστών
Συνήθως δεν χρησιμοποιείται για τη διερεύνηση μεταστάσεων του καρκίνου της κύστης, εκτός αν ο ασθενής είναι συμπτωματικός ή η αλκαλική φωσφατάση του ορού είναι αυξημένη.
Θεραπεία
Ασθενείς με επιφανειακό νεόπλασμα (μη διηθητικό) αρχικά υποβάλλονται σε διουρηθρική εξαίρεση του όγκου (TURT) και στη συνέχεια, ανάλογα με το στάδιο ή το βαθμό κακοήθειας, είτε εντάσσονται σε πρόγραμμα συστηματικής παρακολούθησης είτε υποβάλλονται σε επικουρική ενδοκυστική θεραπεία. Ασθενείς με διηθητικούς όγκους Τ2 ή Τ3 είναι υποψήφιοι για ριζική κυστεκτομή που μπορεί να ακολουθηθεί από συστηματική χημειοθεραπεία ανάλογα με τα παθολογοανατομικά ευρήματα. Τοπικά εκτεταμένοι ή ανεγχείρητοι όγκοι (Τ4) μπορούν να αντιμετωπισθούν αρχικά με συστηματική χημειοθεραπεία σε μια προσπάθεια μείωσης της νεοπλασματικής μάζας και στη συνέχεια με ακτινοθεραπεία ή χειρουργική επέμβαση ανάλογα με την ανταπόκριση. Τέλος, ασθενείς με μεταστατική νόσο αντιμετωπίζονται με χημειοθεραπεία.